Premier Home Care Application Form

Application Form

We are an equal opportunity employer, dedicated to a policy of non-discrimination in employment on any basis including race, color, age, sex, religion, disability, medical condition, national origin, or marital status. Nous sommes un employeur offrant l’équité ‘a l’accès et en matière d’emploi. Nous avons une politique de non-discrimination dans l’emploi sur n’importe quelle base, y compris la race, la couleur, l’âge, le sexe, la religion, le handicap, l’état de santé, l’origine nationale, ou le statut matrimonial.

Personal Information

First Name *

Last Name *

Home Phone *

Work Phone

Mobile Phone

Email *

Address 1 *

Address 2

City *

Province

Postal Code *

Driver's License Number

Section 1 - General Information / Informations Generales

Languages Spoken / Langues parlées (required)

Which cities are most accessible for you to travel to work?

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Date of Birth (MM/DD/YYYY) (required)

Date Available / Date de disponibilite (required)

Job Type? (required)

Can you provide documentation of a driver's license and auto insurance / Avez-vous un permis de conduire et preuve d'assurance d'automibile

Yes No

Driver License Expiration Date / Date d'expiration du permis de conduire

Auto Insurance Expiration Date / Date d'expiration de l'assurance automobile

Have you ever been convicted of, or plead guilty or no contest to, a misdemeanor or felony / Avez-vous un casier judiciaire (required)

Yes No

If yes, please explain / Si oui, donnez explication

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Section 2 - Employment Verification / Verification d'Emploi

Are you a Canadian citizen / Etes-vous citoyen Canadien (required)

Yes No

If you are not a Canadian citizen, please indicate work permit type and number / Si vous n'etes pas citoyen Canadien, donnez le type et numero de permis

Section 3 - Education

Name of High School / Nom d'Ecole Secondaire (required)

Years Attended (From/To) / Dates D'attendance (De/A) (required)

Section 4 - Certifications/Licenses / Autres Certifications

Certifications/Licenses / Certifications ou cours additionels-P.A.B certificate, PDSB, Law90, CPR

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Section 5 - Current Employment / Employeur Actuel

Current Employer / Employeur actuel

Address / Adresse

City / Ville

Province

Postal Code / Code Postal

Start Date / Date Debut d'Emploi

End Date / Date Fin d'Emploi

Position/Title - Titre Du Poste

Describe Your Responsibilities / Decrivez Vos Responsabilites

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Supervisor's Name/Title: Nom De Superviseur

Supervisor's Phone / Telephone De Superviseur

Reason for Leaving / Raison Pour Quitter

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May we contact / Pouvons Nous Contacter?

Yes No

Section 6 - Employment History / Emplois

Last Employer / Employeur Precedent

City / Ville

Province

Postal Code / Code Postal

Start Date / Date Debut d'Emploi

End Date / Date Fin d'Emploi

Position/Title - Titre Du Poste

Describe Your Responsibilities / Decrivez Vos Responsabilites

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Supervisor's Name/Title: Nom De Superviseur

Supervisor's Phone / Telephone De Superviseur

Reason for Leaving / Raison Pour Quitter

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May we contact / Pouvons Nous Contacter?

Yes No

Section 7 - Reference of Employers

Name / Nom (required)

Company / Entreprise (required)

Phone / Telephone

Section 8 - Reference of past employers or stage teacher

Name / Nom

Company / Entreprise (required)

Phone / Telephone (required)

Section 9 - Emergency Contact Info / Contact En Cas d'Urgence

First Name / Nom (required)

Last Name / Nom de Famille (required)

Address / Adresse

City / Ville

Province

Postal Code / Code Postal

Phone / Telephone (required)

Phone / Telephone 2

Relationship / Relation (required)

I certify that information contained in this application is true and complete. I understand that false information may be grounds for not hiring me or for immediate termination of employment at any point in the future if I am hired. I authorize the verification of any or all information listed above. Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande sont véridiques et complets. Je comprends que de fausses informations peuvent être des motifs pour ne pas m’embaucher ou pour la cessation immédiate de l’emploi à tout moment dans l’avenir si je suis embauché. J’autorise la vérification de toutes les informations énumérées ci-dessus.

Signature